A inteligência artificial começa a ganhar espaço na saúde suplementar para além da automação de tarefas administrativas. Com grandes volumes de informações clínicas e operacionais disponíveis, a tecnologia também pode ajudar a identificar desperdícios, apoiar decisões médicas e direcionar recursos para tratamentos mais adequados. É nesse cenário que atua a Maida Health, healthtech ligada ao ecossistema MV, com mais de 20 anos de atuação em gestão para planos de saúde. A empresa combina sistemas de gestão, análise de dados e inteligência artificial com serviços especializados em regulação assistencial, auditoria hospitalar, atendimento ao beneficiário e promoção da saúde.
De acordo com o CEO da Maida Health, André Machado Júnior, o desafio do setor é incorporar os avanços dos tratamentos médicos sem comprometer a sustentabilidade financeira das operadoras. “A principal dor que a gente tem hoje de mercado, falando de saúde, é como a gente encaixa as evoluções de tratamento, evoluções tecnológicas em tratamentos, para que a gente consiga viver mais e com qualidade de vida dentro de uma receita que tem fim”.
Para ele, a discussão sobre custos precisa considerar a qualidade do atendimento e a adequação dos procedimentos. A proposta, segundo o CEO, não é restringir o acesso à saúde, mas utilizar melhor os recursos disponíveis, evitando intervenções desnecessárias e apoiando a escolha de tratamentos mais apropriados para cada situação.
IA para apoiar decisões médicas
Uma das aplicações da inteligência artificial na Maida Health está na regulação assistencial, processo que envolve a análise de solicitações de procedimentos e tratamentos pelos planos de saúde. A empresa utiliza modelos de IA para cruzar documentos apresentados nas solicitações com protocolos clínicos, estudos científicos, diretrizes e resoluções de órgãos reguladores. A ferramenta reúne informações que ajudam o médico responsável pela análise a avaliar a indicação apresentada e a tomar uma decisão com mais agilidade. Em vez de consultar manualmente diferentes documentos e referências, o profissional recebe informações organizadas para apoiar sua avaliação.
A tecnologia também é utilizada em uma plataforma voltada à análise de tratamentos oncológicos. Segundo Machado Júnior, a solução considera protocolos para diferentes tipos de câncer e cruza evidências científicas com informações de mais de 5 mil pessoas que já passaram por tratamentos. “A análise considera características como faixa etária, gênero e condições de saúde, buscando identificar quais abordagens apresentaram melhores resultados em grupos com perfis semelhantes”. Ele explica que a proposta é oferecer subsídios para que o médico avalie alternativas terapêuticas, especialmente em situações nas quais existem diferentes medicamentos disponíveis para o mesmo tipo de câncer.
A ferramenta busca contribuir para que o paciente encontre uma abordagem adequada sem precisar passar por sucessivas mudanças de medicamentos até alcançar uma resposta satisfatória. “Na oncologia, a escolha do tratamento envolve particularidades clínicas e respostas individuais, o que torna importante a análise conjunta das evidências e das condições de cada paciente”, complementa Machado Júnior.
O CEO da Maida Health relata que projetos da empresa registraram reduções de custos de 25% e, em um dos casos, de 42%, associadas ao uso dessas soluções. Os percentuais, segundo ele, estão relacionados a experiências de clientes, e não representam necessariamente um resultado uniforme em todas as operações.
Identificando desperdícios e exames repetidos
Outra frente de atuação está na análise dos padrões de utilização dos planos de saúde. A partir dos dados disponíveis, algoritmos podem ajudar a identificar pessoas que recorrem frequentemente aos prontos-socorros ou apresentam padrões de realização de exames que merecem uma avaliação mais aprofundada. “Esses sinais podem indicar a necessidade de acompanhamento de condições crônicas, como hipertensão e diabetes. A partir da identificação dos grupos, as operadoras podem estruturar ações de prevenção, monitoramento e estímulo ao autocuidado, com apoio de equipes assistenciais”, explica Machado Júnior.
A Maida Health trabalha com linhas de cuidado voltadas a diferentes condições, incluindo doenças cardiovasculares, problemas pulmonares e saúde mental. A tecnologia também pode ajudar a identificar exames solicitados novamente em um intervalo curto. O problema, segundo o executivo, está relacionado à fragmentação dos sistemas de saúde e à dificuldade de compartilhar informações entre diferentes prestadores. “Quando um beneficiário consulta outro médico e recebe uma nova solicitação de exames que já realizou recentemente, o sistema pode identificar o histórico disponível e encaminhar o pedido para avaliação. Se houver justificativa clínica para repetir o procedimento, o profissional pode apresentá-la. Caso contrário, a análise pode evitar uma repetição desnecessária, ressalta Machado Júnior.
Além do custo financeiro, a medida pode reduzir a exposição do paciente a procedimentos sem indicação adequada. A decisão, porém, depende da avaliação do contexto clínico e das informações disponíveis, já que a repetição de um exame pode ser necessária em determinadas situações.
Machado Júnior relata que um projeto de análise de solicitações de exames gerou economia de aproximadamente R$ 4 milhões em um período de poucos meses. O executivo também destaca a possibilidade de utilizar esses dados para identificar padrões de solicitação que mereçam revisão e promover uma discussão técnica com os profissionais envolvidos.
Tecnologia também chega aos hospitais
A aplicação de dados e algoritmos não se limita à autorização de procedimentos. A Maida Health também utiliza informações históricas para orientar o acompanhamento de pacientes internados e identificar situações que podem representar riscos à segurança assistencial. Em uma operação relacionada ao plano de saúde dos servidores públicos da Bahia, que atende uma população de aproximadamente 500 mil pessoas, equipes formadas por médicos, enfermeiros e outros profissionais visitam pacientes internados e discutem aspectos da assistência com os hospitais.
Machado Júnior destaca que, a partir dos dados sobre ocorrências e padrões observados nas instituições, a tecnologia pode indicar situações que precisam de atenção. “Se determinado hospital apresenta maior incidência de quedas, por exemplo, a equipe pode direcionar profissionais para investigar os fatores envolvidos. O mesmo raciocínio pode ser aplicado a questões como infecções em unidades de terapia intensiva e padrões de utilização de medicamentos”.
O objetivo é identificar oportunidades de melhoria em conjunto com as equipes hospitalares, contribuindo para a segurança dos pacientes e para o uso mais adequado dos recursos. Segundo o CEO da Maida Health, as ações de acompanhamento hospitalar apoiadas por tecnologia estão associadas a uma redução média de 17% nos custos hospitalares das operadoras atendidas pela empresa. “O resultado está ligado a um conjunto de medidas de acompanhamento, análise e intervenção, e não apenas à utilização isolada de inteligência artificial”.
Governança na aplicação da IA
As soluções da Maida Health já alcançam mais de 9 milhões de vidas. A empresa combina tecnologia com serviços especializados de regulação, auditoria, atendimento e acompanhamento assistencial, de acordo com as necessidades de cada cliente. “Na operação, a inteligência artificial é aplicada ainda a atividades como o atendimento ao beneficiário e a transcrição de consultas para o prontuário. Neste último caso, a ferramenta registra as informações da conversa para que o profissional possa dedicar mais atenção à avaliação clínica, à orientação e ao acolhimento do paciente”, destaca Machado Júnior.
A incorporação dessas soluções exige, entretanto, critérios de validação e acompanhamento. Machado Júnior afirma que a empresa trabalha com IA há mais de um ano e meio e mantém um núcleo de inteligência em saúde formado por profissionais médicos, responsável por participar da avaliação das aplicações. “Antes de entrar em produção, a ferramenta passa por testes em ambiente de homologação. A intenção é verificar se as respostas estão adequadas ao objetivo definido e se a solução pode ser utilizada como apoio ao trabalho das equipes”.
O executivo ressalta que a IA não substitui o médico nas decisões clínicas. Seu papel é organizar informações, acelerar análises e oferecer subsídios para que o profissional avalie as alternativas disponíveis. “A segurança do paciente, a proteção dos dados e a ética são condições fundamentais para ampliar o uso da tecnologia na saúde. A aplicação de algoritmos precisa respeitar as diretrizes dos conselhos profissionais e manter a qualidade assistencial como referência”.
