A obrigação legal de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) pelas operadoras de planos de saúde representa um impacto financeiro bilionário para o setor. Somente em 2024, foram mais de R$ 920 milhões em cobranças relacionadas a 633 mil atendimentos, incluindo procedimentos como hemodiálise, partos, cirurgias e tratamentos oncológicos, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora o processo seja obrigatório desde 1999, boa parte das operadoras ainda realiza a contestação dessas cobranças de forma manual, onerando equipes jurídicas e aumentando o risco de pagamentos indevidos. Desde a criação do modelo de cobrança, já foram identificados R$ 11,57 bilhões em atendimentos para cobrir estes gastos da rede pública no atendimento a pacientes da rede privada.
Para enfrentar esse gargalo, a Nexdom desenvolveu o Ressus, uma plataforma que automatiza todas as etapas da contestação ao SUS, desde o recebimento da notificação até a análise jurídica e o envio das impugnações. Desde o seu lançamento, a solução desenvolvida pela healthtech, especializada em sistemas de gestão para operadoras de saúde, já intermediou mais de 2 mil processos e gerou uma economia de R$ 1,5 milhão para operadoras de saúde em todo o país. Ao todo, os valores envolvidos chegam a R$ 3,1 milhões.
De acordo com o CEO da Nexdom, Daniel Torres, a solução responde à necessidade crescente de digitalização das jornadas regulatórias. “Com o Ressus, as operadoras passam a contar com uma plataforma que automatiza desde o recebimento das notificações até o envio das contestações à ANS, com segurança jurídica e inteligência de dados integrada”.
O ressarcimento ao SUS é uma obrigação legal das operadoras sempre que o SUS presta atendimento a clientes dos planos de saúde, resultando em um impacto financeiro significativo: somente entre 2020 e 2024, foram R$ 4,9 bilhões cobrados por meio de GRUs. São Paulo lidera o ranking nacional de notificações no período, com R$ 1,4 bilhão cobrados, três vezes mais que Minas Gerais, segunda colocada. Parte do crescimento recente se deve à normalização das cobranças após a suspensão de prazos processuais durante a Pandemia de Covid-19. Os dados estão disponíveis na 18ª edição do Boletim Informativo da ANS, com base consolidada até dezembro de 2024.
Para o diretor de Produto e Desenvolvimento da Nexdom, Osvaldo Gusmão, a ferramenta nasceu para atender uma dor comum a todo o setor. “Sempre que um beneficiário de plano de saúde é atendido em um hospital público, o SUS cobra esse valor da operadora. O problema é que muitas notificações chegam com divergências de valores, erros de cobertura ou duplicidades, o que exige auditoria. Criamos o Ressus para digitalizar esse processo e evitar custos desnecessários”.
Estrutura robusta e alcance nacional
A Nexdom nasceu da integração de cinco líderes em softwares de gestão para operadoras ligadas ao sistema Unimed: Zitrus, Unio, Unimed do Brasil, Unimed Federação Paraná e Unimed Fortaleza, com apoio financeiro da Unimed Participações. Juntas, atendem 6,5 milhões de beneficiários de planos de saúde da Unimed em todo o Brasil. “Com esse movimento, nasceu uma plataforma única que atende 142 operadoras de diferentes portes, cobrindo desde unidades com 1.500 vidas até grandes operações com 600 mil beneficiários”, explica Gusmão. Segundo ele, essa capilaridade permitiu que o Ressus fosse projetado para se adaptar às particularidades regionais. “Enquanto em uma região o principal problema pode ser duplicidade de cobranças, em outra a maior incidência é atendimento fora de cobertura. O produto foi desenhado para reconhecer essas nuances e apoiar desde pequenas até grandes operadoras”.
Na prática, o Ressus automatiza tarefas que antes eram manuais, como impugnações técnicas, validação de valores e processamento de guias. A solução desenvolvida pela Nexdom também cria automaticamente os processos de contestação, com assinatura digital, além de atualizar em tempo real o status das cobranças e a composição de sinistralidade dos contratos, evitando o acúmulo de trabalho manual do time jurídico das operadoras.
Tecnologia em nuvem e segurança de dados
Desenvolvido em modelo SaaS (software como serviço), o Ressus é hospedado em nuvem, em parceria com a Oracle, com suporte 24 horas e foco na segurança da informação. Essa estrutura permite que operadoras de diferentes portes utilizem a plataforma sem necessidade de infraestrutura própria. A solução também pode se integrar a ambientes on-premise das cooperativas, garantindo comunicação segura. “Estamos lidando com dados sensíveis de saúde, então a segurança é uma prioridade. Utilizamos tecnologia de ponta para manter atualizações constantes, evitar vulnerabilidades e permitir acesso remoto seguro para auditores em qualquer lugar do país”, ressalta Gusmão.
Além disso, o diretor de Produto e Desenvolvimento da Nexdom explica que o processo de ressarcimento ao SUS é complexo e sujeito a falhas. “Muitas cobranças podem ser contestadas legalmente quando, por exemplo, o procedimento realizado não tinha cobertura contratual ou foi cobrado duas vezes. Nessas situações, a plataforma identifica inconsistências e automatiza a geração de documentos, evitando pagamentos indevidos”.
Por isso, o Ressus integra essas informações à gestão de planos de saúde da operadora, permitindo rastrear impactos na sinistralidade dos contratos e ajustar estratégias financeiras. “A especialização é a essência do produto. Não é apenas uma ferramenta de workflow, mas uma solução dedicada a esse processo regulatório”, afirma Gusmão.
Salto tecnológico
A Nexdom prepara um próximo salto tecnológico: a aplicação de machine learning para tornar o processo de contestação ainda mais eficiente. Hoje, a empresa consolida dados em um Data Warehouse, criando a base para modelos próprios de inteligência artificial (IA). Segundo Gusmão, a ideia não é usar IA apenas como um rótulo. “Queremos que a máquina aprenda com padrões de notificações e validações realizadas pelas auditorias. Isso vai aumentar a acuracidade das análises e reduzir o tempo de resposta, mas sem comprometer a segurança das informações”.
Lançada com o objetivo de unificar a tecnologia das cooperativas da Unimed, a Nexdom conta atualmente com uma equipe de 300 colaboradores, faturamento anual de R$ 70 milhões e representa mais de 50% do mercado. A empresa possui um ecossistema de soluções que cobre desde o portal do beneficiário até ERP e CRM para operadoras, além de se posicionar como peça-chave na digitalização do sistema Unimed. O Ressus marca o primeiro passo de uma estratégia mais ampla de automação da Nexdom, que quer transformar a relação entre planos de saúde e o SUS.